Учебное пособие для врачей

Бессонница в практике терапевта

Данное учебное пособие можно (в формате Word)

Президент Общероссийской общественной организации «Российское общество сомнологов»,

профессор кафедры восстановительной медицины и медицинской реабилитации с курсами педиатрии, сестринского дела, клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ,

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории.

В учебном пособии кратко изложены сведения об этиологии и патогенезе бессонницы, приведен алгоритм диагностики основных причин бессонницы на приме у врача терапевта. Описаны методики когнитивной поведенческой терапии расстройств сна, дан сравнительный анализ основных фармакологических групп препаратов, применяемых для лечения бессонницы.

Пособие рассчитано на врачей терапевтов и других специалистов, к которым могут обратиться за консультацией пациенты с бессонницей.

ВВЕДЕНИЕ

Задачи, стоящие перед терапевтом во время амбулаторного приема пациента с бессонницей, достаточно сложны и многоплановы. Во-первых, необходимо уточнить генез бессонницы, поставить диагноз и решить, назначать ли лечение самому или направить пациента к специалисту, например, неврологу или психотерапевту. Ведь, помимо первичной бессонницы существует еще и вторичная, которая является не самостоятельным заболеванием, а симптомом около 50 других болезней и расстройств, таких как депрессия, апноэ сна, синдром беспокойных ног, кофеиновая зависимость и др. В амбулаторной практике до 80% всех бессонниц имеют вторичный генез и требуют различных подходов к их лечению.

Во-вторых, если терапевт решил назначить медикаментозное лечение, необходимо сориентироваться в десятках препаратов, назначаемых в качестве снотворных, и выбрать наиболее подходящий для пациента. При этом необходимо учитывать характер симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказания, взаимодействие с другими препаратами и побочные эффекты. Так, например, бензодиазепиновые снотворные противопоказаны при апноэ сна и ночной гипоксии, а длительно действующие гипнотики нельзя назначать пациентам, садящимся на следующее утро за руль автомобиля.

Теперь давайте зададим себе вопрос: а как можно решить эти задачи за 15-20 минут амбулаторного приема? Перефразируя известное выражение Отто Фон Бисмарка «Политика – искусство возможного», можно сказать, что «Амбулаторный прием пациента с бессонницей – искусство возможного». Автор данного пособия также постарался решить сложную задачу – написать краткое практическое руководство для терапевта, которое помогло бы ему сделать максимум возможного для больного с бессонницей на амбулаторном приеме.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕССОННИЦЕ

Определение и классификация

Прежде всего необходимо определиться с самим термином «бессонница». Ряд отечественных авторов предпочитает для этого состояния термин «инсомния» . Однако мы будем использовать официально используемый в Международной классификации болезней (МКБ 10) термин «бессонница», который, помимо прочего, еще и более понятен для пациентов.

Общепризнанного отечественного определения бессонницы нет. Мы считаем целесообразным использовать определение, приведенное в Международной классификации расстройств сна (2 пересмотр) :

Для постановки диагноза бессонницы необходимо наличие одного или более критериев:

А. Жалобы на трудности с первичным засыпанием, трудности с поддержанием сна, слишком ранние пробуждения или на хронически неосвежающий или плохой сон.

B. Нарушения сна отмечаются, несмотря на возможность и условия для нормального сна.

C. Необходимо наличие по меньшей мере одного дневного симптома, связанного с нарушением сна:

Усталость/слабость

Нарушение внимания, концентрации или ухудшение памяти

Снижение работоспособности или плохая успеваемость в учебе

Раздражительность, снижение настроения

Дневная сонливость

Снижение мотивации/энергии/инициативы

Наклонность к ошибкам/инцидентам на работе или при управлении автомобилем

Головная боль напряжения и/или желудочно-кишечные симптомы после «плохих» ночей

Беспокойство по поводу плохого сна

Наиболее частые причины проблем с засыпанием, поддержанием сна и ранним пробуждением приведены в таблице 1.

Таблица 1

Наиболее частые причины, вызывающие пре-, интра- и постсомнические расстройства

Пресомнические (Нарушение засыпания)	Интрасомнические(Нарушение поддержания сна)	Постсомнические(Ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания)
Синдром задержки фазы сна (сова). Смена часовых поясов (перелеты на восток) Тревожное состояние Синдром беспокойных ног	Синдром обструктивного апноэ сна Синдром беспокойных ног Болевые синдромы	Депрессия Синдром раннего наступления фазы сна (жаворонок). Смена часовых поясов (перелеты на запад) Алкогольная зависимость

Бессонница классифицируется в зависимости от ее продолжительности:

Транзиторная (преходящая) бессонница длится не более недели и, как правило, связана с какими-либо эмоциональными переживаниями или переменами в жизни больного. Ввиду своей кратковременности преходящая бессонница не представляет серьезной опасности для здоровья пациента. Такая форма бессонницы, как правило, не требует особого лечения , а нарушения сна бесследно исчезают после прекращения действия на человека психологических факторов, ставших причиной бессонницы.

Кратковременная бессонница длится от 1 до 4 недель. При этой форме бессонницы нарушения сна носят более выраженный характер, а последствия бессонницы для всего организма более значительны. При этой форме бессонницы рекомендуется обратиться к врачу и проконсультироваться на счет возможных причин бессонницы, а также относительно методов ее лечения.

Хроническая бессонница длится более 4 недель. При этом симптомы бессонницы должны отмечаться 3 или более раз в неделю. Как правило, для этой формы заболевания характерно выраженное патологическое изменение субъективного отношения больного ко сну, а также наличие различных соматических/психологических факторов, предрасполагающих к развитию этого нарушения. Лечение этой формы бессонницы требует обязательного вмешательства специалистов и не допускает самолечения.

Наиболее частые причины бессонницы в зависимости от ее длительности приведены в таблице 2.

Таблица 2

Причины, вызывающие эпизодическую, кратковременную и хроническую бессонницу

Эпизодическая бессонница(до 1 недели)	Острый стресс Острое соматическое заболевание Синдром смены часовых поясов Острое нарушение режима сна и бодрствования
Кратковременная бессонница(1-4 недели)	Продолжающийся стресс Хронизация острой бессонницы (присоединение условно-рефлекторного компонента) Дебют хронического или соматического заболевания Сохраняющееся нарушение режима сна и бодрствования
Хроническая бессонница(более 4 недель)	Хронические психические и соматические заболевания Расстройства сна (синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног) Злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами

Бессонница также подразделяется на первичную и вторичную. Первичная бессонница диагностируется в том случае, когда не удается выявить медицинских (психических, поведенческих, медикаментозных) или иных причин бессонницы. Вторичная бессонница является следствием заболеваний и расстройств, которые приводят к нарушению сна. Всего существует около 50 причин вторичной бессонницы (Таблицы 3).

Таблица 3

Частые коморбидные заболевания и состояния при вторичной бессоннице

Группа	Примеры заболеваний, состояние и симптомов
Расстройства сна	Синдром обструктивного апноэ сна, синдром центрального апноэ сна, синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей во сне, расстройства циркадных ритмов, парасомнии
Неврологические	Инсульт, деменция, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, судорожные синдромы, головная боль, травмы головного мозга, периферическая нейропатия, хронические болевые синдромы, нейромышечные заболевания.
Психические	Депрессия, биполярное расстройство, дистимия, тревожное состояние, паническое расстройство, посттравматическое расстройство, острый стресс, шизофрения, шизоаффективное расстройство.
Сердечно-сосудистые	Артериальная гипертония, стенокардия, застойная сердечная недостаточность, одышка, аритмии
Легочные	ХОБЛ, эмфизема, астма, ларингоспазм, одышка
Костно-мышечные	Ревматоидный артрит, артрозы, фибромиалгия, синдром Шегрена, дорсопатии
Желудочно-кишечные	Гастроэзофагальный рефлюкс, пептическая язва желудка и 12-перстной кишки, холелитиаз, колит, синдром раздраженной толстой кишки
Мочеполовые	Недержание мочи, простатит, аденома предстательной железы, никтурия, цистит.
Эндокринные	Гипотиреоз, гипертиреоидизм, сахарный диабет
Репродуктивные	Беременность, менопауза, предменструальный синдром
Другие	Аллергия, ринит, синусит, бруксизм, алкогольная и лекарственная зависимость, синдром отмены.

Распространенность

Периодически испытывают бессонницу около трети взрослых людей, около 10-15% – страдают хронической бессонницей . По данным ряда эпидемиологических исследований распространенность нарушений сна отмечается у трети всех лиц старше 65 лет. Неудовлетворенность сном отмечается у 25% мужчин и 50% женщин пожилого возраста. Более 25% пациентов регулярно или часто употребляют снотворные средства. .

ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЕМ ПАЦИЕНТА С БЕССОННИЦЕЙ

На амбулаторном приеме терапевту необходимо решить следующие задачи:

ЗАДАЧА 1. Уточнить первичный или вторичный генез бессонницы и принять решение о назначении лечения или направлении к другим специалистам.

Целесообразно, чтобы перед приемом пациент заполнил вопросник (Приложение 1). Сам опрос пациента также желательно проводить по стандартной методике (Приложение 2 ). Применение анкеты и стандартизация опроса существенно экономит время и минимизирует возможность диагностических ошибок даже в условиях короткого амбулаторного приема.

В общетерапевтической практике до 80% всех бессонниц являются вторичными . В рамках данного пособия не представляется возможным подробно описать все виды вторичных бессонниц. Ниже приведены наиболее частые и клинически значимые причины вторичной бессонницы:

Депрессивное состояние (15-25%)

Тревожное состояние (10-15%)

Синдром обструктивного апноэ сна и гипоксические состояния во сне (5-10%)

Синдром беспокойных ног (5-10%)

Прием веществ (кофеин, алкоголь) и лекарств (5-10%)

Суммарно указанные расстройства выявляются приблизительно у 60% всех пациентов, обращающихся на амбулаторный прием к терапевту по поводу бессонницы. Конечно, диагностика только 60% причин бессонницы далека от идеала, но этот показатель можно считать вполне приемлемым в условиях терапевтического приема городской поликлиники.

Депрессивное состояние

Чаще всего пациенты жалуются на ранние пробуждения (в 4-5 часов утра) с невозможностью повторного засыпания. При пробуждении они отмечают практически мгновенное «включение» мозга и трудноостановимый поток негативных мыслей. Иногда развивается феномен нарушения восприятия сна, когда пациент ощущает полное отсутствие сна в течение нескольких дней, недель или даже месяцев. Нарушение сна может быть первым симптомом депрессивного состояния, развивающимся до появления классических симптомов депрессии: сниженного фона настроения, отсутствия чувств и желаний, апатии, чувства вины и т.д.

Тревожное состояние

Как правило, пациенты жалуются на трудности с засыпанием. Тревога может быть как ситуационно-обусловленной (на фоне стресса), так и не имеющей внешних причин (эндогенная). Основными симптомами тревожного состояния являются чувство внутреннего напряжения, взвинченность, нервозность, сердцебиение, покалывания в области сердца, ощущение комка в горле, ощущение неудовлетворенности вдохом.

При выявлении бессонницы, обусловленной психологическими или психическими проблемами, целесообразно направить пациента на консультацию к психотерапевту или психиатру.

Синдром обструктивного апноэ сна

Около 30% всего взрослого населения постоянно храпит во сне. Храп является предвестником и одним из основных клинических проявлений синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) – состояния, характеризующегося наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью .

В клинической практике можно использовать достаточно простое скрининговое правило, с помощью которого можно заподозрить СОАС и назначить дополнительное обследование:

При наличии трех или более из указанных ниже признаков (или только первого признака) необходимо углубленное обследование на предмет выявления СОАС:

Указания на остановки дыхания во сне.

Указания на громкий или прерывистый храп.

Повышенная дневная сонливость.

Учащенное ночное мочеиспускание.

Длительное нарушение ночного сна (> 6 месяцев).

Артериальная гипертензия (особенно ночная и утренняя).

Ожирение 2-4 ст.

Вероятность апноэ сна очень высока (30-50%) у пациентов со следующими соматическими диагнозами :

Ожирение 2 степени и выше (индекс массы тела >35).

Метаболический синдром.

Пиквикский синдром.

Артериальная гипертония 2 степени и выше (особенно ночная, утренняя и рефрактерная к лечению).

Сердечные брадиаритмии в ночное время.

Сердечная недостаточность 2 степени и выше.

ХОБЛ тяжелого течения (ОФВ1 <50%).

Дыхательная недостаточность 2 степени и выше.

Легочное сердце.

Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).

Хроническая ночная гипоксемия и соннозависимая дыхательная недостаточность

Хроническая ночная гипоксемия развивается на фоне альвеолярной гиповентиляции, обусловленной такими заболеваниями, как тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, бронхиальная астма, нейромышечные заболевания, морбидные формы ожирения (Пиквикский синдром). Ухудшение состояния в ночное время обусловлено выключением из акта дыхания межреберных мышц, снижением экскурсии диафрагмы, увеличением бронхиального сопротивления во время сна. Ночная гипоксемия проявляется следующими симптомами:

Частые пробуждения и неосвежающий сон

Учащенное ночное мочеиспускание (>2 раз за ночь)

Затрудненное дыхание, одышка или приступы удушья в ночное время

Ночная потливость

Разбитость по утрам

Утренние головные боли

Выраженная дневная сонливость

Депрессия, апатия, раздражительность, сниженный фон настроения, снижение памяти

В случае подозрения на синдром обструктивного апноэ сна или хроническую ночную гипоксемию пациент должен быть направлен в специализированный сомнологический центр для проведения полисомнографии, уточнения диагноза и назначения специфического лечения, включающего применение неинвазивной вспомогательной вентиляции легких постоянным положительным давлением (СРАР -терапия) или кислородного концентратора.

Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (СБН) – неврологическое заболевание, проявляющееся неприятными ощущениями в нижних конечностях и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна. Основные проявления заболевания следующие.

Неприятные ощущения в ногах. Обычно они описываются как ползание мурашек, дрожь, покалывание, жжение, подергивание, шевеление под кожей и т. д. Иногда человеку сложно точно описать характер ощущений, но они всегда бывают крайне неприятными. Эти ощущения возникают в бедрах, голенях, стопах и волнообразно усиливаются каждые 5 – 30 секунд.

Ухудшение в покое. Наиболее характерным и необычным проявлением заболевания является усиление неприятных ощущений и необходимость двигать ногами в покое. Ухудшение обычно отмечается в положении сидя или лежа и особенно при засыпании.

Улучшение при движении. Симптомы значительно ослабевают или исчезают при движении. Наилучший эффект чаще всего оказывает обычная ходьба или просто стояние.

Связь со временем суток. Симптоматика значительно усиливается в вечернее время и в первую половину ночи (между 18 часами вечера и 4 часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут исчезнуть вообще в первую половину дня.

Движения конечностей во сне. Во время сна отмечаются периодические непроизвольные движения нижних конечностей через каждые 5 – 40 секунд.

Заболевание часто сопровождается бессонницей. Больные жалуются на проблемы с засыпанием и беспокойный ночной сон с частыми пробуждениями. Хроническая бессонница может приводить к выраженной дневной сонливости и другим проблемам, связанным с длительным нарушением сна.

В случае подозрения на синдром беспокойных ног показана консультация невролога. В настоящее время существуют эффективные медикаментозные методы лечения данного заболевания.

Прием психоактивных веществ (кофеин, алкоголь) и лекарств

Выявить бессонницу, обусловленную приемом психоактивных веществ или лекарств, весьма просто, если знать, какие субстанции могут вызывать бессонницу и уточнить, потребляет ли их пациент (Таблица 4).

Таблица 4

Медикаменты и психоактивные вещества, вызывающие бессонницу [ 29]

Категория	Примеры
Антидепрессанты	Ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин (прозак), пароксетин, сертралин, флувоксамин, дулоксетин, ингибиторы моноаминоксидазы
Стимуляторы	Кофеинт, метилфенидат, амфетамин, эфедрин и дериваты, кокаин.
Деконгестанты	Фенилэфрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин.
Наркотические анальгетики	Оксикодон, кодеин, пропоксифен
Сердечно-сосудистые	Бета-блокаторы, агонисты и антагонисты альфа рецепторов, диуретики, липидснижающие препараты
Легочные	Теофиллин, албутерол.
Алкоголь, никотин

В конце раздела о диагностике мы считаем целесообразным привести шифры некоторых диагнозов по МКБ-10, которые врач может использовать поликлиническом приеме:

G47. Расстройства сна

G47.0. Нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница)

G47.1. Нарушения в виде повышенной сонливости (гиперсомния)

G47.2. Нарушения цикличности сна и бодрствования

G47.3. Апноэ во сне

G47.4. Нарколепсия и катаплексия

G47.8. Другие нарушения сна

G47.9. Нарушение сна неуточненное

F51. Расстройства сна неорганической этиологии

F51.0. Бессонница неорганической этиологии

F51.1. Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии

F51.2. Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии

F51.3. Снохождение (сомнамбулизм)

F51.4. Ужасы во время сна (ночные ужасы)

F51.5. Кошмары

F51.8. Другие расстройства сна неорганической этиологии

F51.9. Расстройство сна неорганической этиологии неуточненное

G25.8. Другие уточненные экстрапирамидные и двигательные нарушения (данный шифр может применяться для синдрома беспокойных ног)

E66.2. Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (данный шифр может применяться у пациентов с Пиквикским синдромом и хронической соннозависимой дыхательной недостаточностью).

ЗАДАЧА 2. Предоставить пациентам письменные рекомендации по гигиене сна и поведенческой когнитивной терапии бессонницы.

Если терапевт принял решение самостоятельно лечить пациента с бессонницей, то необходимо в любом случае предоставить пациенту письменные рекомендации по немедикаментозному лечению бессонницы. К сожалению, в рамках амбулаторного приема не представляется возможным подробно объяснить пациенту все аспекты поведенческой когнитивной терапии бессонницы, которая включает ряд разделов (таблица 5).

Таблица 5

Поведенческие техники лечения бессонницы

Техника	Цель
Когнитивная терапия	Разъяснение пациенту ложных представлений о сне и о способах его улучшения
Терапия ограничением сна	Ограничить фактическое пребывание пациента в постели с целью обеспечения более глубокого и стабильного сна
	Устранение отрицательных условных рефлексов, связанных со сном. Спальня должна ассоциироваться со сном.
Релаксационная терапия	Уменьшение возбудимости и тревожности пациента
«Настройка» циркадных ритмов	Регулярный цикл «сон/бодрствование», использование света для синхронизации биологических ритмов
Когнитивная поведенческая терапия	Комбинация поведенческих и когнитивных подходов, перечисленных выше

Более подробно эти техники описаны в Приложении 3, которое может служить памяткой для пациентов. Как показывает практика, если пациент получает письменные рекомендации по немедикаментозному лечению бессонницы и он психологически настроен их выполнять, то эффективность поведенческих техник сравнима с применением гипнотиков .

ЗАДАЧА 3. В случае принятия решения о назначении медикаментозного лечения определиться с выбором конкретного препарата.

При назначении снотворных врач должен четко понимать возможные последствия таких действий. В идеале гипнотики нельзя принимать более 4 недель, однако реальная жизнь далека от идеала. Рецептурные препараты (гипнотики, анксиолитики или антидепрессанты) принимаются пациентами в среднем 26 месяцев, в течение этого времени средняя непрерывная длительность приема составляет 35 ночей . В Европе около 30% пациентов с бессонницей принимают рецептурные гипнотики в течение более чем 4-5 лет . В общей популяции (пациенты с бессонницей и без нее) 5% лиц принимали одновременно рецептурные препараты и алкоголь. . Последнее особенно актуально для нашей страны, где потребление алкоголя угрожающе высоко. При наличии алкогольной зависимости применение бензодиазепинов и барбитуратов достаточно быстро приводит и к лекарственной зависимости. Назначение снотворных можно сравнить с получением кредита в банке. В любой ситуации придется «отдавать кредит сна» и далеко не все пациенты могут с этим справиться и отменить снотворные в будущем.

Новые небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (например, золпидем [Санвал, Ивадал ], залеплон [Анданте ] или коротко- или среднедействующие бензодиазепины* (например, темазепам [Сигнопам] ).

Антидепрессанты с седативным эффектом, особенно в случае сочетания бессонницы с сопутствующей тревогой/депрессией: тразодон, амитриптилин, миртазапин.

Комбинированное лечение небензодиазепиновыми агонистами бензодиазепиновых рецепторов или рамелтеоном и антидепрессантами с седативным эффектом.

Другие препараты, обладающие седативным эффектом: противоэпилептические (габапентин) и атипичные антипсихотики (кветиапин [Сероквель ], оланзапин [Зипрекса ]

* – короткодействующие – период полувыведения до 6 часов,
среднедействующие – 6-12 часов

** – курсивом указаны торговые марки, зарегистрированные в России.

*** – незарегистрирован в России

При необходимости длительного применения снотворных препаратов целесообразно применять методики прерывистого назначения снотворных, минимизирующие риск развития лекарственной зависимости:

Лечение в соответствии с потребностями больного, но с ограничением частоты приема:

Ограничение приема снотворных 10 таблетками в месяц.

Препараты должны приниматься только в те ночи, когда беспокоит наиболее выраженная бессонница.

Стандартное прерывистое лечение:

Во время перерыва основной упор делается на немедикаментозное лечение бессонницы.

Контролируемое прерывистое лечение в соответствии с потребностью пациента:

Ограничение приема снотворных тремя таблетками в течение недели.

В воскресенье пациент должен определить три ночи в течение следующей недели, когда возможно применение снотворных.

Главными критериями выбора “лекарственной ночи” являются задачи и потребности следующего дня.

Пациент может, но не обязан принимать таблетку в “медикаментозную” ночь.

В остальные ночи прием снотворных строго запрещен.

При назначении снотворных целесообразно выдать пациенту памятку по их применению (Приложение 4 ).

Характер симптомов

Цели лечения

Эффективность предшествующего лечения

Предпочтения пациента

Доступность других методов лечения

Наличие коморбидных состояний

Противопоказания

Взаимодействия с другими принимаемыми пациентом лекарствами

Побочные эффекты

Ниже мы остановимся на выборе гипнотиков. В настоящее время в России подавляющее число врачей выписывает бензодиазепины, основываясь на информации о предыдущей эффективности лечения, параметрах стоимости и предпочтении пациента. Фактически этот выбор основан на том, что эти препараты достаточно хорошо известны врачам и пациентам и относительно дешевы. Ярким примером такого бензодиазепина является отечественный феназепам, который относится к длительно действующим препаратам и в настоящее время назначается приблизительно в 50% случаев пациентам с бессонницей. При этом у бензодиазепинов существенно выше суммарный риск различных побочных эффектов, частота резидуальных эффектов и частота нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами по сравнению с новой генерацией небензодиазепиновых агонистов бензодиазепиновых рецепторов – так называемой «Z-группой» (зопиклон, золпидем, залеплон) . Бензодиазепины также имеют более высокий риск развития лекарственной зависимости по сравнению с Z-гипнотиками .

У пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом апноэ сна и/или соннозависимой дыхательной недостаточности противопоказано применение бензодиазепиновых снотворных и барбитуратов, обладающих миорелаксирующим и угнетающим респираторную функцию действием . Применение бензодиазепинов может быть связано с увеличением смертности у пациентов старших возрастных групп .

Гипнотики широко назначаются в общей популяции, в которой около 30% пациентов храпит (симптом возможного апноэ сна). Если невозможно объективными методами исследования исключить апноэ сна у храпящего пациента, а клиническая ситуация требует назначения снотворных, то необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию, в частности золпидем (санвал, ивадал). Данный препарат не ухудшает параметры дыхания и не влияет на показатели насыщения крови кислородом во сне у пациентов с храпом . В контролируемом двойном слепом исследовании было показано, что золпидем в дозе 20 мг не оказывал существенного отрицательного влияния на респираторную функцию у пациентов с легкой формой синдрома обструктивного апноэ сна .

Бензодиазепины также противопоказаны у пациентов с хроническим нарушением легочной функции, обусловленным ХОБЛ и другой легочной патологией. В то же время небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов, так называемая Z-группа (зопиклон, золпидем), не оказывают существенного отрицательного эффекта на легочную функцию у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести ХОБЛ .

С учетом выраженных резидуальных эффектов у средне- и длительнодействующих бензодиазепинов (феназепам, диазепам, нитразепам, оксазепам, реланиум, флунитразепам и др.) они противопоказаны у пациентов, которые предполагают на фоне курсового лечения снотворными управлять автомобилем утром после сна. Бензодиазепины снижают внимание, концентрацию и увеличивают риск засыпания за рулем. При приеме бензодиазепинов в дозах, в два раза превышающих рекомендованные, способность управлять автомобилем нарушалась в течение всего последующего дня . Исследования водителей показывают, что они часто употребляют более высокие, чем рекомендовано, дозы бензодиазепинов. Курсовое применение бензодиазепинов статистически увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий . Была показана достоверная связь между признанием виновности водителя в ДТП и концентрацией бензодиазепинов в его крови . Так как большинство гипнотиков назначается поликлиническим пациентам, которые активно вовлечены в обычную жизнь, крайне важно минимизировать данные риски, особенно у пациентов, управляющих автомобилем. Это привело к значительному росту в последнее десятилетие применения препаратов Z-группы (зопиклон, золпидем, залеплон), которые в значительно меньшей степени ухудшают способность управлять автомобилем .Однако имеются работы,которые показали достоверное ухудшение способности управлять автомобилем при применении наиболее длительно действующего Z-гипнотика зопиклона (имован, сомнол, пиклодорм). В то же время не отмечалось влияния на способностьуправлять автомобилем при применении Золпидема (Санвал, Ивадал) и Залеплона (Анданте). Золпидем также не оказывал влияния на концентрацию внимания на следующий день после приема препарата .

Указанные преимущества препаратов Z-группы привели к существенному изменению предпочтений врачей и пациентов в отношении гипнотиков. Так, в Великобритании, согласно данным специального опроса, около 80% врачей общей практики предпочитают именно «Z»-препараты по сравнению с бензодиазепинами и рассматривают их как средства первой линии терапии при различных формах бессонницы .

Ниже приведен сравнительный анализ Z-гипнотиков (таблица 6).

Таблица 6

Характеристика Z -гипнотиков

Зопиклон обеспечивает наиболее продолжительный эффект, но, как отмечалось выше, обладает последействием на следующее утро и не рекомендуется к применению у пациентов, управляющих автомобилем.

Наиболее оптимальным по длительности снотворным эффектом обладает золпидем. Он обеспечивает полноценный сон в течение 5-6 часов, при этом не имеет эффекта последействия утром и не ухудшает концентрацию и внимание.

Преимуществом залеплона (анданте) является возможность его приема не только перед сном, но и при пробуждении среди ночи (если осталось спать не менее 4 часов). Однако это является и некоторым недостатком препарата, если он применяется у пациентов не только с нарушением засыпания, но и поддержания сна. В этой ситуации при вечернем приеме залеплона может потребоваться дополнительный прием второй таблетки в середине ночи. Если у пациента имеются проблемы как с засыпанием, так и поддержанием сна, то предпочтительнее назначать золпидем.

Подытоживая можно сказать, что первой линией препаратов, назначаемых пациентам на амбулаторном приеме, должны стать Z -гипнотики среднего (Золпидем – Санвал, Ивадал) и короткого действия (Залеплон – Анданте), которые обладают следующими характеристиками:

Минимальный риск побочных эффектов

Минимальное влияние на параметры дыхания во сне

Минимальный риск развития зависимости и синдрома отмены

Отсутствие выраженного последействия в утренние и дневные часы

Применение этих препаратов особенно показано в тех случаях, когда дефицит времени или ресурсов на поликлиническом приеме не позволяет в полной мере оценить состояние пациента и выявить все возможные противопоказания к назначению гипнотиков. Применение препаратов Z-группы в этой ситуации в наибольшей степени будет способствовать соблюдению одной из основных заповедей медицины «Не навреди!».

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Вопросник по сну

Мне трудно заснуть

Мысли «крутятся» у меня в голове и мешают заснуть.

Я боюсь не заснуть.

У меня уходит на засыпание полчаса или более.

Я просыпаюсь ночью и не могу снова заснуть.

Я просыпаюсь утром раньше, чем хотелось бы, и не могу снова заснуть.

Я беспокоюсь по пустякам и не могу расслабиться.

Я часто испытываю грусть и депрессию.

Во второй половине дня в состоянии покоя или перед отходом ко сну у меня возникают неприятные ощущения в ногах (ползание мурашек, жжение, боль), вынуждающие ими шевелить.

Иногда я не могу спокойно лежать ночью из-за неприятных ощущений в ногах и вынужден шевелить ими для облегчения симптомов.

Физическая нагрузка (например, ходьба) полностью устраняет неприятные ощущения в ногах.

Я замечал (или другие замечали), что во время сна у меня подергиваются конечности.

Мне говорят, что я храплю.

Мне говорят, что у меня бывают остановки дыхания во сне, хотя я этого не помню после пробуждения.

Ночью я внезапно просыпаюсь с ощущением нехватки воздуха.

Ночью у меня отмечается повышенная ночная потливость.

У меня отмечается учащенное ночное мочеиспускание (2 и более раз за ночь).

По утрам у меня болит голова.

У меня повышается артериальное давление.

У меня избыточный вес.

У меня снижено половое влечение.

Я часто испытываю сонливость, и мне приходится прилагать усилия, чтобы не заснуть днем.

У меня отмечаются проблемы с концентрацией внимания во время выполнения профессиональных обязанностей.

Я засыпал за рулем во время движения автомобиля.

Даже если я проспал всю ночь, я ощущаю сонливость на следующий день.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Стандартный опрос пациента с бессонницей на поликлиническом приеме

Какие нарушения сна преобладают: трудности с засыпанием, нарушение поддержания сна, ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания? (см. табл. 1 с наиболее частыми причинами пре-, интра- и постсомнических расстройств )

Как долго отмечаются Ваши жалобы? (дифференцировка острой и хронической (>30 дней) бессонницы).

Как часто они Вас беспокоят (каждую ночь, несколько раз в неделю, несколько раз в месяц)?

Насколько нарушения сна ухудшают Вашу дневную активность? Беспокоит ли Вас дневная сонливость?

Часто ли Вы меняете часовые пояса (перелеты)? Имеется ли у Вас сменный график работы? Соблюдаете ли Вы регулярное время отхода ко сну и подъема? (Нарушение циркадных ритмов).

Говорили ли Вам, что Вы храпите? Говорили ли Вам, что у Вас бывают остановки дыхания во сне? (Синдром обструктивного апноэ сна – барбитураты и транквилизаторы противопоказаны; возможно с осторожностью назначать Z -гипнотики! ).

Отмечаются ли у Вас неприятные ощущения в ногах в покое, вынуждающие шевелить ногами? (Синдром беспокойных ног).

Отмечает ли Ваш партнер по кровати, что у Вас дергаются или шевелятся ноги во сне (синдром периодических движений конечностей во сне)?

Отмечается ли у Вас беспокойство, чувство страха, тревожность, внутренняя напряженность? (Тревожное состояние).

Отмечается ли у Вас апатия, отсутствие положительных эмоций, подавленность настроения, упадок сил? (Депрессивное состояние).

Потребляете ли Вы и в каких дозах алкоголь, кофе, чай, тонизирующие напитки. Курите ли Вы?

Какие препараты Вы регулярно принимаете (например, стимулирующие антидепрессанты, стероиды, деконгестанты, бета-адреноблокаторы)? (п.п. 12,13 – бессонница, связанная с употреблением веществ. Подробный перечень см. табл. 2 )

Какие методы лечения бессонницы Вы применяли, и каков был их эффект?

Приходится ли Вам по утрам регулярно управлять автомобилем или опасными механизмами? (Не назначать барбитураты, транквилизаторы и зопиклон!)

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

1. Соблюдайте режим сна. Лучший способ обеспечить хороший ночной сон заключается в точном соблюдении его режима. Для поддержания нормального «хода» ваших биологических часов всегда вставайте в одно и то же время в будни и выходные, вне зависимости от того, сколько вы спали.

2. Сократите время сна. Человек обычно тратит на сон больше времени, чем это необходимо. Сон, конечно, приятное занятие, но только не для людей, страдающих бессонницей. Как ни парадоксально, сокращение времени пребывания в постели может существенно улучшить глубину и эффективность сна.

3. Никогда не заставляйте себя спать. Во многих ситуациях помогает правило: «Если что-то не получилось сразу, попробуй снова и снова». Однако для сна оно совершенно не подходит. Чем больше вы будете стараться, тем меньше шансов получить желаемое. Если заснуть не удается, то лучше спокойно отдохнуть, просматривая телепередачи, читая или слушая музыку, чем в отчаянии ворочаться всю ночь.

4. Не бойтесь бессонницы. Многие из тех, кто страдает бессонницей, укладываясь в постель, испытывают навязчивый страх перед потерей сна. Бессонница особенно страшит накануне важных событий. На самом деле одна бессонная ночь, как правило, не влияет на выполнение коротких задач, таких как переговоры, лекции, экзамены или спортивные соревнования. Только при монотонной или очень опасной работе следует беспокоиться об ухудшении своих способностей на следующий день.

5. Не решайте проблемы в момент засыпания. Попытайтесь решить все накопившиеся проблемы до отхода ко сну или отложить их решение на завтра. Можно даже установить специальное «время беспокойства» за 1 – 2 часа до сна, когда вы будете думать о проблемах. Но после этого постарайтесь забыть о них.

6. Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Физическая нагрузка является одним из наиболее эффективных антистрессорных средств. Лучшее время для занятий – с 17 до 20 часов. Оптимальная частота – 3 – 4 раза в неделю, продолжительность – 30 – 60 минут. Следует, однако, прекратить занятия минимум за 90 минут до сна.

7. Уменьшите потребление стимуляторов. Обычно человек ежедневно потребляет значительное количество кофеина, содержащегося в кофе, чае, различных тонизирующих напитках и шоколаде. Интересно заметить, что в зеленом чае содержится больше кофеина, чем в черном. Стимулирующие эффекты кофеина достигают пика через 2 – 4 часа после потребления. Постарайтесь принимать кофеин и кофеинсодержащие продукты не позднее чем за 6 – 8 часов до сна.

8. Меньше курите или бросьте курить. Никотин, содержащийся в сигаретах, обладает еще большим стимулирующим эффектом, чем кофеин. Прекращение курения может значительно улучшить сон. По крайней мере, постарайтесь не курить за 2 часа до сна.

9. Соблюдайте умеренность в потреблении спиртных напитков. Малые дозы алкоголя (50 г водки или 1 стакан вина) оказывают неплохое успокаивающее действие, однако увеличение дозы до 150 – 200 г водки может существенно уменьшить длительность глубоких стадий сна и обусловить прерывистый, неосвежающий сон.

10. Не ложитесь спать голодным или с переполненным желудком. Избегайте приема пищи позже чем за 2 – 3 часа до сна. Старайтесь не употреблять за ужином продуктов, которые вызывают газообразование (орехи, бобовые или сырые овощи). Также не стоит ложиться спать голодным. Съешьте легкую закуску (банан или яблоко).

11. Соблюдайте ритуал отхода ко сну. Перед отходом ко сну регулярно выполняйте действия, направленные на психическое и физическое расслабление. Это могут быть теплая ванна для уменьшения физического напряжения, упражнения по самовнушению или прослушивание кассет со спокойной музыкой для психического расслабления. Какой бы метод вы ни избрали, соблюдайте данный ритуал каждый вечер, пока он не войдет в привычку.

Ниже приведены 3 мысленные ошибки, которые совершают люди при бессоннице, и комментарии к ним.

1. Нет ничего хуже бессонницы. Это испортит мне завтрашний день и вся моя жизнь пойдет насмарку.

Мы, бывает, проводим бессонную ночь за чтением книги, игрой в карты или в гостях, но не считаем это катастрофой и на следующий день можем достаточно сносно себя чувствовать и работать. В то же время ночь, проведенная в попытках заснуть, воспринимается нами как нечто ужасное. Таким образом, важно не столько само по себе отсутствие ночного сна, сколько наше отношение к этому.

2. Если мне не удается заснуть, надо просто хорошенько постараться.

Нет ничего хуже, чем постоянные напрасные попытки заснуть. Здесь можно привести результаты одного эксперимента, проведенного в Америке в 60-х годах. У 100 испытуемых в первую ночь зарегистрировали время, за которое они заснули. Перед второй ночью им сказали, что выдадут 100 долларов тем, кто заснет быстрее, чем в предыдущую ночь. И что бы вы думали? Среднее время засыпания увеличилось в 3 раза!!!. Только 2 человека из 100 заснули быстрее. Вот к чему приводят попытки заснуть. Если они повторяются постоянно, то у человека формируется стойкий условный рефлекс боязни не заснуть. Обычно это проявляется в том, что человек может очень хотеть спать, но только ложится в свою постель – сон как рукой снимает.

3. Чем дольше я буду лежать в постели, тем больше мне удастся спать и тем лучше будет мое самочувствие.

Что произойдет, если вместо нужных для вашего мозга 8 часов сна вы будете находиться в постели 10 часов? Через некоторое время 8-часовой сон распределится на 10 часов. При этом станет трудно засыпать, кроме того, в течение ночи вы будете много раз просыпаться. И самое главное – сон станет очень поверхностным. Все равно как если бы то же самое количество воды растеклось по большей поверхности, плохо ее покрывая. Во время такого поверхностного сна восстановление организма не бывает полноценным, и утром вы просыпаетесь усталым и вялым.

Естественно, вы подумаете, что спите недостаточно, и попробуете спать еще больше. В результате сон станет еще менее глубоким, вы будете еще чаще просыпаться, а по утрам чувствовать себя неотдохнувшим. Образуется порочный круг. Чем дольше вы находитесь в постели, тем хуже ваш сон и тем больше угроза развития серьезной бессонницы. Таким образом, одним из основных правил лечения бессонницы является сокращение времени, проводимого вами в постели.

Если бессонница обусловлена развитием стойкого условного рефлекса боязни не заснуть, то можно применять программы поведенческой терапии бессонницы.

Методы поведенческой терапии бессонницы

Терапия контроля раздражителя

1. Когда Вы ложитесь в кровать, Вам разрешается лежать не заснув только в течение 15 минут. Если 15 минут истекли и Вы не заснули, то встаньте с постели. Не ложитесь в кровать и не пытайтесь заснуть снова до начала следующего часа. Например, если вы легли в кровать в 23.00 и не заснули до 23.15, встаньте, уйдите в другую комнату (кровать использовать только для сна!) и посмотрите телевизор или почитайте. Можно заняться каким-либо нудным занятием, например, глажкой белья или наведением порядка в бумагах. Не ложитесь в постель до 00.00. Если при второй попытке вы не заснули до 00.15, снова встаньте с постели и продолжайте бодрствовать до 01.00 и так далее. Обычно требуется не более 1-2 попыток. Однако при тяжелой бессоннице в первые несколько дней может потребоваться 3-4 попытки.

2. Обязательно поднимайтесь с постели утром в одно и то же время вне зависимости от того, когда Вы уснули. Даже если Вам очень хочется спать, все равно вставайте с постели. Лучше всего, если Вы быстро сделаете несколько физических упражнений и выйдите на свежий воздух.

3. Не ложитесь отдыхать или спать днем. Дневной сон уменьшит Вашу сонливость к вечеру и сведет на нет все Ваши усилия в предыдущую ночь.

4. Ежедневно ведите дневник: каждое утро записывайте время, когда вы легли в постель, после какой попытки заснули и когда встали с постели.

5. Если в течение недели вы 4 и более раз не смогли заснуть после первой попытки, то следует первый час убрать из времени пребывания в постели.

6. Если в течение следующей недели вы также 4 и более раз не смогли заснуть после первой попытки, уберите еще один час из времени пребывания в постели. И так каждую последующую неделю до тех пор, пока вы будете засыпать после первой попытки минимум 4 раза в неделю. Возможно, после реализации данной программы ваше пребывание в кровати сократиться на 1-2-3 часа, но при этом сон станет более глубоким и эффективным.

7. Данная программа помогает большинству людей даже в том случае, если бессонница продолжается несколько лет. Следует, однако, отметить, что значительное количество людей через некоторое время (возможно через несколько месяцев или лет) возвращается к своим старым привычкам и бессоннице. Если это случилось с Вами, следует просто еще раз повторить описанную Выше программу, что позволит Вам снова нормализовать сон.

Терапия ограничением сна

Большинство людей легче засыпают и лучше спят, когда они ощущают сонливость. Для того, чтобы вызвать у Вас сонливость к вечеру и помочь Вам легче заснуть, необходимо ограничить длительность Вашего сна или пребывания в постели в течение каждой ночи на протяжении нескольких недель. Кроме этого, соблюдайте, пожалуйста, общие рекомендации по гигиене сна.

1. Вам позволено оставаться в кровати только то количество времени, которое, по вашему мнению, вы спите, плюс 15 минут. Например, если вы считаете, что спите каждую ночь только по 5 часов (а еще 3 часа уходит на то, чтобы заснуть), то вам позволено находиться в кровати 5 часов и 15 минут.

2. Вы должны вставать каждый день в одно и то же время. Если вы спите 5 часов и обычно встаете в 6:00 утра, вам позволено находиться в кровати с 00:45 ночи до 6:00 утра.

3. Не пытайтесь вздремнуть в течение дня.

4. Если вы спите в течение 85% времени пребывания в кровати, вы можете увеличить время нахождения в кровати, ложась спать на 15 минут раньше. (Вам все еще надо вставать утром в одно и то же время.)

5. Повторяйте этот метод до тех пор, пока вы не будете спать все 8 часов или желаемое количество времени. Возможно, при этом Вы отметите, что выделяемое на сон время сократиться на 1-2-3 часа по сравнению с тем периодом, когда Вы страдали бессонницей.

Данная методика дает эффект через 3 – 4 недели. Помните, что, как и при терапии ограничением сна, вы можете быть очень сонным в течение дня и вам необходимо быть крайне внимательным при вождении автомобиля и выполнении опасных работ.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Памятка по применению снотворных для пациента

Если врач назначил Вам снотворный препарат, примите к сведению следующие рекомендации:

2. Убедитесь в том, что у вас нет противопоказаний к приему снотворных средств.

3. Если вы принимаете какое-то другое лекарство, обязательно сообщите это врачу, который назначил вам препарат.

4. Если причина нарушений сна – какое-либо заболевание, не забывайте о лечении этого заболевания. Если бессонница – один из симптомов депрессии, недопустимо лечение только лишь снотворными препаратами. Если уснуть мешает боль, лучше принять обезболивающее.

5. Не применяйте после полуночи препарат с длительным периодом полувыведения.

6. На следующий день после приема снотворного (барбитураты, бензодиазепины среднего и длительного действия, зопиклон) никогда не садитесь за руль автомобиля и не работайте с опасным оборудованием.

7. Если на следующий день после приема снотворного вы почувствуете головокружение, неуверенность, ослабление внимания или сонливость, обратитесь к врачу.

8. Никогда не употребляйте спиртные напитки одновременно с приемом снотворных препаратов – их взаимодействие может привести к негативным последствиям, вплоть до коматозного состояния и смерти.

9. Используйте снотворные препараты только короткое время (не более 4 недель).

10. Всегда, когда можно, используйте вместо снотворных методы поведенческой терапии, о которых вы можете узнать у своего врача или из различных руководств по самопомощи.

11. Не применяйте снотворное, если вы беременны или думаете, что можете забеременеть.

12. Не пользуйтесь снотворными, если у вас когда-либо были проблемы, связанные с различными зависимостями (алкоголь, наркотики, азартные игры).

13. Если у вас во сне затруднено дыхание или Вы сильно храпите, сообщите об этом врачу, так как в этих случаях необходимо исключить синдром апноэ во сне (что является противопоказанием к назначению некоторых снотворных: барбитуратов и бензодиазепинов).

Список литературы

1. Байкова И.А. Психофармакологические и психотерапевтические методы лечения нарушений сна: Учебн.-метод. пособие / И.А. Байкова. – Мн., 2005. – 24с.

2. Бузунов Р. В., Ерошина В. А. Зависимость тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна от увеличения массы тела после возникновения у пациентов симптома храпа //Терапевтический архив.- 2004.- №3.- С. 59-62.

3. Вейн A.M. Медицина сна: проблемы и перспективы // Сборник клинических лекций “Медицина сна: новые возможности терапии”/ Журн. неврол. и психиатр. им. С.С Корсакова. – 2002. Прил. – C. 3-16.

4. Вейн A.M. Медицина сна. // Избранные лекции по неврологии; под ред. проф. В.Л. Голубева. -. М.: Эйдос Медиа, 2006. – С.12 – 20.

5. Вейн А.М. и др. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение //Эйдос Медиа, 2002.

6. Левин Я.И. Инсомния // Избранные лекции по неврологии; под ред. проф. В.Л. Голубева. – . М.: Эйдос Медиа, 2006. – С.338 – 356.

7. Физиология и патология сна /В.Н.Цыган, М.М.Богословский, В.Я.Апчел, И.В.Князькин. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 160.

8. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manu

В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.

Применявшийся ранее и широко укоренившийся в быту термин «бессонница», несмотря на то, что он употребляется в официальном русском переводе МКБ-10, в настоящее время к употреблению не рекомендован. Не прижился в клинической практике и достаточно искусственный термин «диссомния», введенный предыдущей классификацией расстройств сна.

Согласно современной Международной классификации расстройств сна 2005 г. инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Следует отметить, что инсомния — это диагноз синдромальный, схожие нарушения сна и бодрствования могут наблюдаться как при первичных ее формах, так и при вторичных (например, в структуре психического расстройства). Распространенность инсомнии в популяции составляет 10% .

Выделяют следующие виды инсомний.

1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев.

2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.

3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна — наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.

5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность.

6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).

7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.

8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.).

9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).

В зависимости от вида инсомнии выбирается алгоритм ее лечения . При лечении большинства первичных инсомний в первую очередь рекомендуется применять методы поведенческой модификации. Они включают в себя коррекцию режима сна и бодрствования, соблюдение правил гигиены сна, а также некоторые специальные техники, такие как метод контроля стимуляции (не ложиться спать, пока действительно не захочется и т. д.) или релаксационный метод («счет овец», аутотренинг). Лекарственные средства седативного и снотворного действия применяются лишь для облегчения установления нового распорядка сна и бодрствования. При такой форме первичной инсомнии, как острая инсомния, применение седативных и снотворных средств на период действия стрессового фактора совершенно оправдано, лечение обычно длится 2-3 недели или же снотворные назначаются «по потребности» в случае колебаний интенсивности стрессового воздействия. При нарушениях сна, развивающихся на фоне расстройств психической сферы, болезней нервной системы или заболеваний внутренних органов коррекция инсомнии носит вспомогательный характер. Например, основным средством лечения вторичной инсомнии, развившейся на фоне депрессивного расстройства, служат антидепрессанты, однако до того, как клинический эффект соответствующих препаратов проявится в должной мере, оправдано назначение снотворных на короткий период. Существует ограниченное число аппаратных методов лечения инсомнии, эффективность которых доказана (энцефалофония, фототерапия, чрескожная электростимуляция), известный метод «электросон» к ним не относится.

Особую сложность приобретает проблема лечения инсомнии у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие нарушений сна у этих больных обычно обусловлено сочетанным воздействием ряда факторов, среди которых главную роль играют следующие:

1. Возрастные изменения ночного сна. Сон пожилых людей более поверхностный, увеличена представленность 1 и 2 стадий сна, число пробуждений и время бодрствования в период сна. Наоборот, количество глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна с возрастом уменьшается.

2. Возрастные изменения цикла сна-бодрствования. Сон становится полифазным (могут подремать днем). С возрастом отмечается сдвиг цикла сна-бодрствования на более раннее время — пожилые люди вечером быстрее начинают чувствовать усиление сонливости, а утром просыпаются заметно раньше. Это связывают с возрастным ухудшением работы «внутренних часов» — супрахиазматических ядер и снижением ночной секреции мелатонина.

3. Злоупотребление снотворными препаратами. По данным одного из исследований, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте 60-70 лет принимают снотворные на постоянной основе . Часто это препараты первых генераций (более дешевые), что приводит к быстрому развитию феноменов привыкания и зависимости.

4. Нарушение распорядка и гигиены сна. Поскольку большинство людей пожилого и старческого возраста не работает, утрачивается «дисциплинирующая» роль рабочего распорядка. Они начинают больше времени проводить в постели, позволять себе периоды дневного сна. Отмечается снижение общего уровня физической активности, что негативно сказывается на глубине сна.

5. Сопутствующие заболевания. В пожилом и старческом возрасте очень часто проявляется соматическая, нервная или психическая патология, которая может оказывать влияние на сон прежде всего за счет беспокоящей афферентной стимуляции (боли в спине, сердечные аритмии, соматоформная дисфункция). Большую роль в развитии нарушений сна у пожилых играют депрессивные проявления, как непосредственно в структуре соответствующих расстройств психики, так и в форме реакции на изменение социального статуса, отсутствие поддержки близких, собственную невостребованность.

С возрастом чаще встречаются и другие нарушения сна, не относящиеся к инсомниям, которые также оказывают негативное влияние на его структуру. Например, синдром обструктивных апноэ во сне был диагностирован у 24% людей старше 60 лет .

В тех случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается так называемым Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения рассматриваются как селективные лиганды той части рецепторного комплекса гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМК А), которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК и практически не действует на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный ГАМК-рецептор состоит из трех субъединиц: альфа1, бета2 и гамма2. На его долю приходится более 50% от всех ГАМК-рецепторов в мозге. Снотворный эффект вызывается при связывании Z-препаратов именно с альфа-субъединицей, при этом необходимо, чтобы молекула ГАМК вступила во взаимодействие с бета-субъединицей ГАМК А рецепторного комплекса. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обуславливают возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.

По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными Z-препараты имеют значительно более высокий профиль безопасности с меньшей вероятностью развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. У большинства бензодиазепиновых препаратов период полувыведения из организма в несколько раз превышает данные снотворных третьего поколения. При длительном приеме бензодиазепинов отмечается редукция глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение представленности 2 стадии сна. В стандартных лечебных дозах такое искажение структуры сна клинически незначимо, однако преимущество при выборе получают снотворные препараты небензодиазепинового ряда, не имеющие таких эффектов.

Препарат залеплон был синтезирован и появился на фармацевтическом рынке последним из Z-препаратов. Он представляет собой производное пиразолопиримидина. Принимается залеплон в дозе 10 мг перед сном или при ночных пробуждениях. После приема препарат быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации через 1,1 часа. Период полувыведения залеплона составляет 1 час. Снотворное действие препарата связывают с альфа1-, альфа2- и альфа3-субъединицами ГАМК А рецепторного комплекса, причем связывание с двумя последними типами субъединиц является его уникальным свойством по отношению к другим Z-препаратам.

В проведенных исследованиях было продемонстрировано уменьшение времени засыпания и увеличение времени сна в первой половине ночи без изменения соотношения глубоких и поверхностных стадий сна. При этом не отмечалось возникновения феноменов когнитивной и поведенческой токсичности наутро .

В России залеплон доступен в форме препарата Анданте.

В Московском городском сомнологическом центре на базе ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Анданте (залеплона) для лечения больных инсомнией.

Было обследовано 30 больных (9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 59 лет), страдавших первичной формой инсомнии (психофизиологическая инсомния).

Диагноз ставился на основании клинических данных, подтверждался данными специализированных опросников и результатами полисомнографического исследования. Использовались следующие опросники: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, анкета скрининга апноэ во сне, Эпвортская шкала сонливости, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Больные с высокой вероятностью наличия синдрома обструктивных апноэ во сне (суммарный балл по анкете скрининга апноэ во сне 4 и более) в исследование не включались.

Ночное полисомнографическое исследование проводилось по стандартной схеме (регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы) с параллельным видеомониторированием. Оценка структуры сна производилась по методике A. Rechtschaffen и A. Kales, 1968 .

В течение 7 дней пациенты ежедневно принимали по 10 мг Анданте вечером за 15 минут до отхода ко сну независимо от приема пищи. На 4 и 7 день приема производилось повторное заполнение опросников, только на 7 день — повторное полисомнографическое исследование.

На фоне приема препарата было зарегистрировано достоверное (p < 0,05) улучшение как субъективных, так и объективных характеристик сна.

Субъективно пациенты отмечали уменьшение времени засыпания, количества ночных пробуждений и сновидений, увеличение продолжительности сна, качества утреннего пробуждения и качества сна (табл. 1). Средний балл по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна значительно увеличился.

По данным ночного полисомнографического исследования (табл. 2) отмечалось достоверное увеличение продолжительности и представленности 4 стадии сна, дельта-сна и уменьшение продолжительности и представленности бодрствования в период сна. Интегративный показатель качества сна — индекс сна также уменьшился (положительный эффект).

74% больных инсомнией отмечали эффективность препарата как «отличную» или «хорошую». При этом побочные эффекты и нежелательные явления на фоне 7-дневного приема Анданте не возникали.

Можно сделать вывод, что препарат Анданте (залеплон) в дозе 10 мг однократно на ночь является эффективным средством для лечения инсомнии, связанной с нарушениями засыпания и может быть рекомендован для назначения широкому кругу пациентов.

Литература

1. Левин Я. И., Ковров Г. В., Полуэктов М. Г., Корабельникова Е. А., Стрыгин К. Н., Тарасов Б. А., Посохов С. И. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. М.: Медпрактика-М, 2005.
2. Регистр лекарственных средств Росии. http://www.rlsnet.ru
3. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
4. Ancoli-Israel S., Kripke D. F., Klauber M. R., Mason W. J., Fell R., Kaplan O. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly // Sleep. 1991, Dec; 14 (6): 486-495.
5. Rechtschaffen A., Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Washington D. C.: NIH publication 204, 1968.
6. Sleep; National Institutes of Health State of the Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults; June 13-15, 2005; 2005. pp. 1049-1057.
7. Swift C. G., Shapiro C. M. ABC of sleep disorders. Sleep and sleep problems in elderly people // BMJ 1993, May 29; 306 (6890): 1468-1471.

М. Г. Полуэктов , кандидат медицинских наук, доцент
Я. И. Левин , доктор медицинских наук, профессор

ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва

В настоящее время на фармацевтическом рынке существует три поколения лекарственных препаратов для улучшения сна.

К препаратам первого поколения относятся барбитураты, паральдегид, антигистаминные препараты, пропандиол, хлоралгидрат. Гипнотики второго поколения представлены широким спектром производных бензодиазепина – нитразепам, флунитразепам, мидазолам, флуразепам, триазолам, эстазолам, темазепам. Третье поколение – небензодиазепиновые гипнотики – включает сравнительно новые препараты – производное циклопирролона (зопиклон) и производное имидазопиридина (золпидем).

С учетом многообразия снотворных препаратов и для унификации их использования предлагается несколько общих принципов их применения .

1. Начинать лечение бессонницы лучше с растительных снотворных препаратов. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов, их принимающих, и легко могут быть отменены в дальнейшем.
2. Использовать «короткоживущие» препараты типа зопиклона. Эти препараты, как правило, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования.
3. Длительность применения снотворных препаратов не должна превышать трех недель (оптимально – 10-14 дней). За такой срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость и не возникает проблем при отмене препарата. Этот принцип соблюдать достаточно сложно, так как значительная часть пациентов предпочитают использовать препараты, чем мучительно переносить нарушения сна.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами.
5. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его прежде всего тем пациентам, которое длительно применяют бензодиазепиновые препараты. Определенную помощь в этих случаях может оказать фитотерапия, проводимая в рамках «лекарственных каникул».

Бензодиазепины . Первый препарат этой группы, хлордиазепоксид (либриум), используется с начала 60-х гг. XX века. К настоящему времени применяются около 50 препаратов данного ряда. В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом: бротизолам, мидазолам, триазолам (время полувыведения 1-5 ч.), нитразепам, оксазепам, темазепам (время полувыведения 5-15 ч.), флунитразепам, флуразепам (время полувыведения 20-50 ч.). Их прием связан с определенными проблемами для пациентов, такими, как привыкание, зависимость, синдром «отмены», ухудшение синдрома «апноэ во сне », снижение памяти, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Кроме того, возможны и другие осложнения бензодиазепиновой терапии, например головокружение, атаксия и сухость во рту.

Этаноламины . Их снотворный эффект обусловлен блокадой эффектов гистамина – одного из ведущих медиаторов бодрствования. Единственный снотворный препарат данной группы, применяемый в России, – донормил (доксиламин). Шипучие, растворимые, делимые таблетки донормила содержат среднюю терапевтическую дозу 15 мг. По снотворному воздействию менее эффективен, чем бензодиазепины. Для этого препарата характерны снижение времени засыпания, случаев внезапных пробуждений и уменьшение двигательной активности во сне. Среди побочных эффектов превалируют: сухость во рту, запор, дизурия, повышение температуры. Противопоказан при закрытоугольной глаукоме и аденоме предстательной железы.

Циклопирролоны . К ним относятся: зопиклон (имован, сомнол, пиклодорм, релаксон). Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 мин, а порог снотворного действия – в пределах 30 мин после приема 7,5 мг. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 5-6 ч. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально. Зопиклон снижает латентный период сна, длительность первой стадии, не изменяет существенным образом длительность второй стадии, увеличивает продолжительность дельта-сна и фазы быстрого сна, если до лечения ее длительность была снижена. Оптимальная терапевтическая доза – 7,5 мг, передозировки относительно безопасны.

Имидазопиридины . Основной представитель – золпидем (ивадал) Отличается от ранее упомянутых препаратов наименьшей токсичностью. Золпидем представляет собой снотворный препарат, не вызывающий привыкания, зависимости, а также вялости в течение дня. В связи с коротким периодом полужизни может применяться не только перед сном, но и среди ночи у больных, пробуждающихся в два – три часа ночи. Золпидем снижает время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивает представленность дельта-сна и фазы быстрого сна – наиболее важных в функциональном отношении составляющих сна. Как правило, утреннее пробуждение после приема рекомендованной дозы препарата оказывается легким, у пациентов не наблюдается признаков сонливости, вялости и разбитости. Золпидем по своим параметрам наиболее полно отвечает всем требованиям, предъявляемым к снотворным препаратам.

Мелатонин . Мелатонин – гормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и кишечником. Биологические эффекты мелатонина многообразны: снотворный, снижающий температуру, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Однако в большинстве случаев его используют как снотворное средство, так как это вещество максимально синтезируется в темноте – его содержание в плазме крови человека ночью в 2-4 раза выше, чем днем. В России зарегистрирован препарат мелаксен, содержащий 3 мг мелатонина. Мелатонин ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла сон/бодрствование.

Триптофан – природная аминокислота, превращающаяся в мелатонин. Помогает расслабиться и уснуть. Содержится в мясе индейки, молоке, сыре. Лучше усваивается вместе с витамином B6 (много в зародышах пшеницы, говяжьей печени, бананах, семенах подсолнечника).

Магний – минерал, которым богаты пшеничные отруби, пивные дрожжи, миндаль, кешью, морские водоросли. Обладает седативным эффектом. Принимать 400 мг за час до сна.

Хром помогает при резких скачках уровня сахара в крови, от которых человек просыпается среди ночи. Принимается по 200-300 мг, желательно вместе с витамином С.

Снотворные средства облегчают засыпание, повышают глубину и продолжительность сна, применяются для лечения бессонницы (инсомнии).

Нарушения сна широко распространены в современном мире. 38-45% населения недовольны своим сном, 1/3 популяции страдает эпизодическими или постоянными расстройствами сна, требующими лечения. Бессонница - одна из серьезных медицинских проблем у людей старческого возраста.

Бодрствование включается и поддерживается восходящей ретикулярной формацией среднего мозга, которая оказывает на кору больших полушарий не­специфическое активирующее влияние. В стволе мозга при бодрствовании пре­обладает деятельность холинергических и адренергических синапсов. Электро­энцефалограмма (ЭЭГ) бодрствования десинхронизирована - высокочастотная и низкоамплитудная. Нейроны генерируют потенциалы действия несинхронно, в индивидуальном непрерывном частом режиме.

Продолжительность сна у новорожденных составляет 12-16 часов в сутки, у взрослых - 6-8 часов, у пожилых - 4-6 часов. Сон регулируется гипногенной системой ствола мозга. Ее включение связано с биологическими ритмами. По данным полисомнографии (ЭЭГ, электроокулография, электромиография) в струк­туре сна выделяют медленную и быструю фазы, объединенные в циклы по 1,5-2 часа. В течение ночного сна сменяется 4-5 циклов. В вечерних циклах быст­рый сон представлен очень мало, в утренних циклах его доля увеличивается. Всего медленный сон занимает 75-80%, быстрый сон - 20-25% продолжитель­ности сна.

Медленный сон (синхронизированный, переднемозговой сон, сон с медленными движениями глазных яблок)

Поддерживается синхронизирующей системой таламуса, переднего гипота­ламуса и серотонинергическими нейронами ядер шва. В стволе мозга преобла­дает функция ГАМК-, серотонин- и холинергических синапсов. Глубокий сон с 5-ритмом на ЭЭГ, кроме того, регулируется S-пептидом сна. ЭЭГ медленного сна синхронизирована - высокоамплитудная и низкочастотная. Мозг функцио­нирует в виде ансамбля нейронов, которые синхронно генерируют пачки низко­частотных импульсов. Разряды чередуются с длительными паузами молчания.

В фазе медленного сна наблюдаются медленные движения глазных яблок, умеренно снижаются тонус скелетных мышц, температура тела, АД, частота дыхания и пульса. Возрастает секреция гормона роста, усиливаются анаболические процессы, деление клеток и регенерация тканей, увеличивается синтез АТФ. Преобладает тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. У больных людей в фазе медленного сна возможны бронхоспазм, остановка дыхания и сердца.

Медленный сон в зависимости от глубины состоит из 4 стадий:

1 - поверхностный сон, или дремота (а-, (3- и 0-ритмы на ЭЭГ);

11-111 - сон с сонными веретенами (сонные веретена и 9-ритм);

IV - глубокий сон с 5-волнами.

Быстрый сон (парадоксальный, десинхронизированный, заднемозговой сон, сон с быстрыми движениями глазных яблок)

Регулируется ретикулярной формацией заднего мозга (голубое пятно, гигантоклеточное ядро), возбуждающей затылочную (зрительную) кору. В стволе мозга преобладает функция холинергических синапсов. ЭЭГ быстрого сна де­синхронизирована. Наблюдаются полное расслабление скелетных мышц, быст­рые движения глазных яблок, учащение дыхания, пульса, небольшой подъем АД. Спящий видит сновидения. Возрастает секреция адреналина и глюкокортикоидов, повышается симпатический тонус. У больных людей в фазе быстрого сна появляется риск инфаркта миокарда, аритмии, боли при язвенной болезни.

Быстрый сон, создавая особый режим функционирования коры больших по­лушарий, необходим для психологической защиты, эмоциональной разрядки, отбора информации и консолидации долгосрочной памяти, забывания ненужной информации, формирования программ будущей деятельности мозга. В фазе быстрого сна увеличивается синтез РНК и белка в мозге.

Дефицит медленного сна сопровождается хронической усталостью, тревогой, снижением умственной работоспособности, двигательной неуравновешенностью. Недостаточная продолжительность быстрого сна приводит к возбуждению, галлюцинациям, психозу. При деприва-ции одной из фаз сна в восстановительном периоде компенсаторно происходит ее гиперпродукция. Наиболее ранимы быстрый сон и глу­бокие стадии (111-IV) медленного сна.

Снотворные средства назначают только при хронической бессон­нице (нарушение сна в течение 3-4 недель). Классификацию снотвор­ных средств проводят по их химическому строению:

Производные бензодиазепина;

Производные циклопирролона и имидазопиридина;

Производные алифатического ряда;

Производные этаноламина;

Производные барбитуровой кислоты (барбитураты).

Попытки лечения бессонницы с помощью веществ, угнетающих ЦНС, извес­тны с глубокой древности. В качестве снотворных средств применяли алкоголь­ные напитки, препарат опия лауданум, травы. В 2000 г до н.э. ассирийцы улуч­шали сон алкалоидами красавки, в 1550 г. до н.э. египтяне использовали при бессоннице опий. В середине XIX века в медицинскую практику были введены бромиды, хлоралгидрат, паральдегид, уретан, сульфонал.

Cнотворные средства

Препарат	Коммерческое название	Пути введения	Показания к применению	Прод. действия
Производные бензодиазепина
Нитразепам Флутнитразепам Темазепам Нозепам (оксазепам) Триазолам	Берлидорм, могадон, радедорм, эуноктин Рогипнол, сомнубене Нормисон, ресторил, сигнопам Хальцион		Бесоница, невроз, алкогольная абстиненция Бессоница, премедикация при наркозе, вводный наркоз Бессоница Бессоница, невроз Бессоница
Производные циклопирролона и имидахопирридина
Зопиклон Золпидем	Имован, сомнол Ивадан, стилнокс		Бессоница Бессоница
Производные алифатического ряда
Натрия оксибутират		Внутрь, в вену	Бессонница с преобладанием быстрого сна, купирование судорог, наркоз
Производные этаноламина
Доксилаимн	Донормил		бессоница
Барбитураты
Фенобарбитал Этаимнал-натрий (пентобарбитал)	нембутал	Внутрь, в/в, в/м Внутрь, в/в, в/м, ректально	Бессонница, эпилепсия, купирование судорог Бессонница, наркоз, купирование судорог

Барбитуровая кислота (малонилмочевина, 2,4,6-триоксогексагидропирими-дин) синтезирована в 1864 г. Адольфом Байером в лаборатории знаменитого химика Фридриха Августа Кекуле в Генте (Голландия). Название кислоты проис­ходит от слов Barbara (Святая, в день памяти которой Байер осуществил синтез) и urea - мочевина. Барбитуровая кислота оказывает слабое седативное дей­ствие и лишена снотворных свойств. Снотворный эффект появляется у ее про­изводных, имеющих арильные и алкильные радикалы при углероде в пятом по­ложении. Первое снотворное средство этой группы - барбитал (веронал) было предложено для медицинской практики в 1903 г. немецкими фармакологами Э. Фишером и И. Мерингом (название веронал дано в честь итальянского горо­да Верона, где в трагедии У. Шекспира "Ромео и Джульетта" главная героиня принимала напиток с сильным снотворным эффектом). Фенобарбитал для тера­пии бессонницы и эпилепсии применяется с 1912 г. Синтезировано более 2 500 барбитуратов, из них в медицинской практике использовалось в разное время около 50 препаратов.

С середины 1960-х годов лидерами среди снотворных средств стали произ­водные бензодиазепина. Их принимают 85% людей, страдающих бессонницей. Получено 3 000 соединений этой группы, медицинское значение имеют более 100 препаратов.

Идеальное снотворное средство не должно нарушать физиологическую струк­туру сна, память, дыхание и другие жизненно важные функции, вызывать привы­кание, лекарственную зависимость, синдром отдачи, опасность передозировки, превращаться в активные метаболиты и иметь длительный период полуэлими­нации, оказывать отрицательное влияние на самочувствие после пробуждения.

ХАРАКТЕРИСТИКА СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ

Производные бензодиазепина

Бензодиазепин представляет собой семичленное кольцо 1,4-диазепина, соединенное с бензолом.

Снотворные средства группы бензодиазепина, оказывая противотревожное, противосудорожное и центральное миорелаксирующее влияние, близки транквилизаторам. Снотворный эффект обусловлен воздействием на бензодиазепиновые рецепторы, которые аллостери-чески модулируют функцию ГАМК-рецепторов типа А. Бензодиазепи­новые рецепторы усиливают связывание ГАМК с ГАМКд-рецепторами. что сопровождается повышением хлорной проницаемости нейронов, развитием гиперполяризации и торможения. Реакция с бензодиазе-пиновыми рецепторами происходит только в присутствии ГАМК.

Производные бензодиазепина, усиливая ГАМК-ергическое тормо­жение в эмоциональных центрах лимбической системы (гиппокамп, амигдала) и гипоталамуса, ослабляют возбуждение коры больших по­лушарий. Это облегчает засыпание, снижает число ночных пробужде­ний и двигательную активность во сне, удлиняет сон.

В структуре сна, вызванного бензодиазепинами со средней про­должительностью эффекта (ТЕМАЗЕПАМ) и длительного действия (НИТРАЗЕПАМ, ФЛУНИТРАЗЕПАМ). преобладает II фаза медленно­го сна. 111-IV стадии и быстрый сон сокращаются меньше, чем при при­еме барбитуратов. Последействие проявляется сонливостью, вялос­тью, мышечной слабостью, замедлением психических и двигательных реакций, нарушением координации движений и способности к концен­трации внимания, антероградной амнезией (потеря памяти на теку­щие события), утратой полового влечения, артериальной гипотензией, усилением бронхиальной секреции.

Средство короткого действия НОЗЕПАМ не нарушает физиологи­ческую структуру сна. Пробуждение после приема нозепама не сопро­вождается симптомами последействия. ТРИАЗОЛАМ вызывает дизар­трию, серьезные нарушения координации движений, расстройства абстрактного мышления, памяти, внимания, удлинение времени реак­ций выбора. Эти побочные эффекты ограничивают использование триазолама в медицинской практике.

Возможна парадоксальная реакция на прием бензодиазепинов в виде эйфории, отсутствия отдыха, гипоманиакального состояния, гал­люцинаций.

Производные бензодиазепина в снотворных дозах обычно не на­рушают дыхание, вызывают лишь легкую артериальную гипотензию и тахикардию. У пациентов с заболеваниями легких возникают гиповентиляция и гипоксемия, так как снижаются чувствительность дыхатель­ного центра к углекислому газу и тонус дыхательной мускулатуры.

Соединения бензодиазепинового ряда как центральные миорелаксанты могут ухудшать течение расстройств дыхания во сне. Этот син­дром встречается у 37% людей, чаще у мужчин старше 40 лет с избы­точной массой тела. При апноэ (греч. а - отрицание, рпое - дыхание) дыхательный поток прекращается или становится ниже 20% от исход­ного. при гипопноэ - ниже 50%. Число эпизодов составляет не менее 5 в течение часа. их продолжительность - 10-40 секунд.

Возникает окклюзия верхних дыхательных путей вследствие дис­баланса движений мышц-дилататоров язычка, мягкого неба и глотки. Прекращается поступление воздуха в дыхательные пути, что сопро­вождается храпом. В конце эпизода гипоксия вызывает "полупробуж­дение", которое возвращает тонус мышц в состояние бодрствования и возобновляет дыхание. Расстройства дыхания во сне сопровождаются тревогой, депрессией, сонливостью днем, головной болью, ночным энурезом, артериальной гипертензией, аритмией, стенокардией, на­рушением мозгового кровообращения, компенсаторным ростом коли­чества эритроцитов.

Снотворные средства группы бензодиазепина хорошо всасывают­ся при приеме внутрь, их связь с белками крови составляет 70-99%. Концентрация в спинномозговой жидкости такая же, как в крови. В молекулах нитразепама и флунитразепама сначала нитрогруппа вос­станавливается в аминогруппу, затем аминогруппа ацетилируется. Триазолам окисляется цитохромом Р-450. -Окситриазолам и неизменен­ные нозепам и темазепам присоединяют глюкуроновую кислоту (схе­ма в лекции 30).

Производные бензодиазепина противопоказаны при наркомании, дыхательной недостаточности, миастении. Их назначают с острожностью при холестатическом гепатите, почечной недостаточности, орга­нических поражениях головного мозга, обструктивных заболеваниях легких, депрессии, предрасположенности к лекарственной зависимо­сти.

Лечение бессонницы (Расширенный реферат)

David J., Kupfer M.D. and Charles F. Reynolds III, M.D.

URL

В этом обзоре американских авторов даются рекомендации по практическому лечению бессонницы и научной базы современных методов лечения. Бессонница имеет тенденцию к росту с возрастом и преобладает среди женщин, хотя лабораторные исследования показывают, что пожилые мужчины больше страдают нарушением сна. Люди, находящиеся в разводе, вдовствующие или разлученные, чаще сообщают о том, что страдают бессонницей, чем живущие в браке; низкий социально-экономический статус также соотносится с бессонницей. Устойчивая бессонница является фактором риска и предвестником депрессий. Таким образом, эффективное лечение бессонницы может дать возможность предотвратить серьезную депрессию. Хроническая бессонница также связана с повышенным риском автомобильных катастроф, повышенным употреблением алкоголя и сонливостью в течение дня. Поэтому пациенты, страдающие бессонницей, заслуживают серьезного внимания.
Продолжительность бессонницы у пациента имеет важное диагностическое значение. Кратковременная бессонница, продолжающаяся всего лишь несколько дней, часто является результатом сильного стресса, острого заболевания или самолечения. Бессонница, продолжающаяся более трех недель, считается хронической и обычно имеет разные причины. Диагностические и фармакотерапевтические выводы зависят от того, являются ли симптомы кратковременными или хроническими.
Диагноз хронической первичной бессонницы ставится, когда затруднено стимулирование или поддержание сна, или когда по меньшей мере в течение целого месяца сон не восстанавливает силы, что вызывает значительный дистресс или снижение социальных, профессиональных или других важных функций. Нарушение сна при первичной или психофизиологической бессоннице не вызывается какой-то другой причиной нарушения сна, психическим расстройством или воздействием лекарства.
Врачи должны попытаться определить причину бессонницы.
Первый шаг состоит в определении главного симптома сна - например, бессонница, излишняя сонливость или беспокойное поведение во время сна. Затем врачи должны рассмотреть возможные причины, которые включают: сопутствующие болезненные состояния или их лечение; применение таких веществ как кофеин, никотин или алкоголь; психические нарушения (состояние тревоги, страха); острый или хронический стресс, такой, который бывает в результате тяжелой утраты (потери близких); нарушение суточных ритмов (вызванных ночными сменами); апноэ (сопровождающееся храпом или ожирением); ночная миоклония (судорожное подергивание мышц) и т.д.
Наиболее частым препятствием в установлении диагноза является затруднение в понимании, что хроническая бессонница имеет много причин.

Поведенческая терапия

Пациентов следует научить ложиться спать только тогда, когда им хочется спать, и пользоваться спальней только для сна и секса, а не для чтения, просмотра телепередач, еды или работы. Если пациенты не могут заснуть после 15-20 минут пребывания в постели, им следует подняться с постели и перейти в другую комнату. Читать они должны при слабом свете и избегать просмотра передач по телевизору, который излучает яркий свет и поэтому оказывает возбуждающее действие; пациентам следует вернуться в постель только, когда им захочется спать. Цель заключается в восстановлении психологической связи между спальней и сном, а не между спальней и бессонницей. Пациенты должны подниматься с постели в одно и то же время каждое утро, независимо от того, сколько они проспали в течение предыдущей ночи. Это стабилизирует график сна-бодрствования и повышает эффективность сна. Наконец, короткий сон в дневное время следует свести к минимуму или вообще избегать, чтобы повысить стремление ко сну ночью. Если пациент нуждается в дневном сне, 30-минутный краткий сон в полдень, вероятно, не нарушит сна ночью.
Другим полезным поведенческим вмешательством, показавшим эффективность, является ограничение пребывания в постели только временем действительного сна. Эффективность этого подхода, известного как лечение ограничением сна, была продемонстрирована в рандомизированном клиническом испытании, проведенном с пожилыми людьми. Этот метод позволяет слегка “накапливать сон в долг”, который повышает способность пациента заснуть и оставаться спящим. Время, разрешенное для пребывания в постели, понемногу увеличивают, настолько, сколько требуется для полноценного сна. Например, если пациент с хронической бессонницей спит ночью 5,5 часа, время его нахождения в постели ограничивается 5,5-6 часами. Затем пациент добавляет приблизительно 15 минут в неделю к началу каждого ночного времени пребывания в постели, поднимаясь каждое утро в одно и то же время, до тех пор, пока по меньшей мере 85% времени нахождения в постели он будет пребывать в состоянии сна.

Лечение с помощью лекарственных средств

Рациональную фармакотерапию бессонницы, особенно хронической у взрослых и людей старческого возраста, характеризуют пять основных принципов: применять самые низкие эффективные дозы; использовать скачкообразную дозировку (от двух до трех раз в неделю); прописывать лекарства для кратковременного применения (т.е. регулярного применения в течение не более трех-четырех недель); прекращать применение лекарства постепенно; и следить за тем, чтобы бессонница не возобновилась после ее прекращения. Кроме того, обычно предпочтительны препараты с коротким периодом полувыведения, чтобы свести к минимуму седативный эффект в дневное время. Алкоголь и свободно продаваемые лекарственные средства (такие как антигистамины) оказывают лишь минимальный эффект в вызывании сна, в дальнейшем нарушают качество сна и неблагоприятно влияют на работоспособность на следующий день. В табл. 1 перечислены седативные гипнотические лекарственные средства, которые обычно назначают, с информацией относительно дозы (для взрослых и старческого возраста), начала их воздействия, периода полувыведения и наличия или отсутствия в них активных метаболитов. В табл. 2 перечислены наиболее широко распространенные лекарственные средства, которые препятствуют сну.
Таблица 1. Лекарственные средства, обычно прописываемые

для лечения бессонницы

Лекарственное средство для	Обычная лечебная Доза (мг/день)		Время до начала действия мин	Время полувыве- дения	Активный метаболит
	для взрослых	Для людей старческого возраста
Clonazepam	0,5-2	0,25-1	20-60	19-60	нет
Clorazepate	3,75-15	3,75-7,5	30-60	6-8 48-96	есть
Estazolam	1-2	0,5-1	15-30	8-24	нет
Lorazepam	1-4	0,25-1	30-60	8-24	нет
Oxazepam	15-30	10-15	30-60	2,8-5,7	нет
Quazepam	7,5-15	7,5	20-45	15-40	есть
				39-120
Temazepam	15-30	7,5-15	45-60	3-25	нет
Triazolam	0,125-0,25	0,125	15-30	1,5-5	нет
Chloral hydrate	500-2000	500-2000	30-60	4-8	есть
Haloperidol	0,5-5	0,25-2	60	20	нет
Trazodone	50-150	25-100	30-60	5-9	нет
Zolpidem	5-10	5	30	1,5-4,5	нет

С учетом испытаний клинической эффективности у взрослых пациентов, страдающих хронической бессонницей, авторы сделали обзор 123 контролируемых исследований лекарственного лечения (общее число пациентов составило 9114) и 33 контролируемых исследований лечения методом контролируемого поведенческого вмешательства (1324 пациента). Американские исследователи пришли к заключению, что субъективные симптомы и объективные признаки хронической бессонницы отвечают на кратковременное поведенческое и фармакологическое вмешательство. Оба типа вмешательства характерно снижают количество времени, которое требуется для того, чтобы заснуть, на 15-30 минут, по сравнению со временем до проведения лечения, и частоту просыпаний - на одно-три за ночь. Хотя фармакологические средства, похоже, действуют более надежно в течение коротких сроков, а поведенческое вмешательство, видимо, вызывает более продолжительное воздействие, отсутствуют прямые сравнения с учетом долгосрочной эффективности. На основе данных, полученных в контролируемых испытаниях, бензодиазепины, золпидем, антидепрессанты и мелатонин (только одно контролируемое испытание) являются эффективными фармакологическими средствами. Контроль раздражителя, ограничение сна, стратегия релаксации и познавательно-поведенческая терапия являются эффективным поведенческим вмешательством для краткосрочного лечения.
Таблица 2. Обычно прописываемые лекарства, которые

как известно, вызывают бессонницу

Антигипертензив-	Стимуляторы центральной	Противоопухолевые
ные препараты	нервной системы	препараты
Clonidine	Methylphenidate	Medroxyprogesterone
		Leuprolide acetate
Бета-блокаторы	Гормоны	Goserelin acetate
	Пероральные	Pentostatin
Propranolol	контрацептивы	Daunorubicin
Atenolol	Препараты щитовидной	Interferon alfa
Pindolol	железы
Methyldopa		Разные
Reserpine	Cortisone
	Progesterone	Phenytoin
		Nicotine
Антихолинер-гические средства	Симпатомиметические амины	Levodopa
		Quinidine
Ipratropium	Бронходилататоры	Caffeine (продукты,
bromide		имеющиеся в свободной продаже)
	Terbutaline
	Albuterol	Anacin
	Salmeterol	Excedrin
	Metaproterenol	Empirin
	Xanthine-производные
	Theophylline	Препараты от кашля и простуды
	Противоотечные
	Phenylpropanolamine
	Pseudoephedrine

Авторы проконтролировали рандомизированные испытания, проводимые с помощью двойного-слепого метода на пациентах старческого возраста с хронической бессонницей, вызванной разными причинами. В 23 испытаниях с участием 1082 пациентов, среди которых было 516 психогериатрических пациентов или жителей домов для больных престарелых людей, психиатры из Питтсбурга выявили научное подтверждение кратковременной (до трех недель) эффективности золпидема и триазолама для людей старческого возраста, а также темазепама, флуразепама и квазепама, но не хлоралгидрата.
Период полувыведения седативных гипнотических средств обладает широкой изменчивостью. Побочные эффекты, такие как снижение умственных способностей, слабость, чрезмерная сонливость и несчастные случаи, имеют место гораздо чаще при высоких дозах и когда накапливаются активные метаболиты. Флуразепам и квазепам имеют самый долгий период полувыведения (от 36 до 120 часов) и поэтому обладают преимуществом обеспечения на следующий день анксиолитического действия и снижения вероятности возобновления бессонницы. Однако продолжительное применение этих препаратов может привести к сонливости в дневное время, нарушениям познавательной способности и координации и углублению состояния депрессии. К лекарственным средствам с промежуточным периодом полувыведения (от 10 до 24 часов) без активных метаболитов относятся темазепам и эстазолам. Менее вероятно, что они связаны с чрезмерной сонливостью в дневное время. Лекарственные средства с очень коротким периодом выведения (от 2 до 5 часов) включают триазолам и золпидем.
Эффективность золпидема, одного из имидазопиридинов, оказалась такой же, как у бензодиазепинов при исследовании острой и хронической бессонницы. Хотя и золпидем, и бензодиазепины проявляют свое действие через модуляцию рецепторного комплекса ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты), менее вероятно, что золпидем, а не бензодиазепины нарушает построение сна и оказывает побочные действия на познавательные и психомоторные способности (и может оказывать меньше влияния на синдром отмены). Хотя эти потенциальные преимущества предполагают, что золпидем может оказаться полезным в лечении острой и хронической бессонницы, поскольку он действует через комплекс GABA-рецептор, теоретически он несет такой же риск, включающий зависимость, как и бензодиазепины, и в результате его применение в течение более 4 недель обычно не поощряется.
Перед назначением каких-либо снотворных, врач должен учитывать основные проблемы безопасности. Например, беременные женщины, а также больные с возможной остановкой дыхания во сне, которая может обостриться при применении снотворных средств, и больные, страдающие почечной или печеночной недостаточностью, могут подвергаться большому риску побочных действий седативных средств. Беспокойство врачей в связи с возможной зависимостью от бензодиазепинов и золпидема и их побочными эффектами наряду с потребностями контроля, такими как выписывание рецептов в трех экземплярах, привело за последние годы к 30% снижению назначений бензодиазепинов и 100% росту применения антидепрессантов в качестве снотворных средств.
Серотонин-специфические антидепрессанты, такие как тразодон и парокситен, облегчают нарушение сна, которое сопровождает депрессию и оказывают меньше побочных действий, чем трициклические антидепрессанты. Благоприятное воздействие серотонин-специфических антидепрессантов при хронической бессоннице еще не получило достаточной систематической оценки. Возможно, что применение лечения безопасным серотонинергическим антидепрессантом сможет уменьшить груз хронической бессонницы и предотвратить опасную депрессию. В настоящее время антидепрессанты широко применяются, и их прописывают в более низких дозах, для лечения бессонницы, чем при депрессии. Эта практика распространилась в отсутствие данных контролируемых клинических испытаний. Возможно, что применение лечения, при котором низкая доза антидепрессантов (например, 20 мг парокситена в день) может и улучшить сон, и помочь предотвратить депрессию при хронической бессоннице.